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新增四类口腔疾病(门诊单病种)纳入农合大病、城镇职工医保统筹基金补偿范围,目前平顶山市确定了我院为新农合、城镇医保定点机构,符合补偿条件的患者就诊时携带本人户口本(单位证明)、身份证、参合证(医保卡)到到我院就诊。


一、新农合补偿办法

(一)、接诊流程

门诊单病种就诊管理流程图

病人挂号就诊

医生初步确

医生诊查,明确诊断是否符合单病种条件。

        农合办审核

1、患者携带参合医疗证、户口本、身份证至农合办审核备案;2认定后填写《平顶山市口腔医院新型合作医疗参合患者身份确认表》。3领取单病种格式病历。

诊疗

1、医生按临床路径诊疗,就诊前必须进行血常规化验;2、认真填写单病种格式病历,治疗完毕后在患者门诊病历上做综合治疗记录,填写知情同意书、填写每次治疗清单、告知患者、并由患者确认签字,患者复诊时请携带门诊病历。

开发票

1、患者付清该单病种费用后,由主治医生出具诊断证明。

病案归档

农合办审核相关资料存档(包括户口本、身份证复印件、单病种格式病历、知情同意书、相关检查单、X-线片、处方、化验单)。

       费用补偿

1、直补:由医院窗口直接办理补偿手续。

2、间接补偿:回到本县(区)新农合办办理补偿手续。

(二)、收费标准

实行单病种限价、限额结算,具体办法如下:

(1)全口牙修复术市级不超过900元,县级不超过700元。

(2)牙髓病、根尖周病死髓牙保护术。根管治疗费用市级不超过660/,县级不超过450/牙,牙死髓牙保护术市级费用不超过680/牙,县级不超过550/牙。

(3)埋伏阻生牙拔除术。拔除一颗埋伏牙市级不超过600元,县级不超过370元。

(4)牙周炎--牙周基础治疗术。全口牙周基础治疗市级不超过650元,县级不超过550元。

参合人员患上述疾病门诊治疗的,在单病种限额以内的按70%比例在统筹基金中报销(特殊检查除外),超过限额部分由病人自付。

(三)、就医管理

1、就诊审核。接诊医生(必须具备执业资格)明确判断病情符合收治条件的,由接诊医生报医院农合办审核备案,农合办核对参保人员身份无误后,为其办理门诊治疗手续。

2、术前检查。医院在进行口腔疾病治疗前,必须对病人进行X光照片及必要的生化检验等检查,由医生进行医疗风险评估,确认无禁忌症、由病人签订知情同意书后方可实施。

3、要根据患者临床表现,确定治疗终止时间。

4、收费标准。按门诊治疗办法收治的病人,收费标准按《河南省医疗服务价格(试行)汇编》及物价部门的有关规定执行。

5、资料管理。患者就诊病历、入院记录、医嘱必须按要求规范书写,每次治疗活动必须填写清单,告知患者,并由患者确认签字。

收治病人、串换病种等违规行为,将立即取消定点资格,并按照农合监管规定严肃处理。

附件:

口腔门诊治疗疾病收治指征

病种

口腔门诊治疗疾病收治指征

全口牙列缺失

年龄在60岁以上,功能牙少于20颗,严重影响咬和功能的患者。

牙髓病、根尖周围病、牙髓坏死

1、有典型的疼痛症状;

2、能找到引起病变的牙体损害或其他病因;

3、牙髓活力改变或牙冠颜色改变;

4、有患牙治疗史或外伤史;

5、患牙对应粘膜或皮肤瘘管及慢性炎症;

6x线片阳性体征等。

埋伏阻生牙

1、多发于青壮年,下颌后牙区有反复肿痛史,有时伴颌面部肿胀及张口受限等症状。

2、儿童及青少年,常有先天缺牙史或牙齿错位、中老年对颌牙的缺失引起移位等症状。

3、口腔颌面部X线检查时发现异常。

4、引起冠周炎反复发生甚至并发颌面部间隙感染。

5、引起邻牙牙根吸收或龋病。

6、引起牙源性囊肿及肿瘤发生。

牙周炎

1、年龄特征:多为成年人,也可见于儿童或青少年。

2、有下列症状:牙龈出血或牙龈刷牙时出血,牙齿松动,咀嚼无力,可伴有口腔异味。

3、口腔卫生状况差,可见明显牙石、菌斑。

4、临床特点:①牙龈充血、红肿,“可以有牙周脓肿或溢脓;②牙周袋形成,探诊深度(PD)>3mm;③牙周探诊出血(BOP)(+)BOP(+)>2 0%;④临床附着丧失;⑤可有牙齿松动或移位;⑥可伴发有根分叉病变、牙周脓肿、牙龈退缩、牙根敏感、根面龋、食物嵌塞、逆行性牙髓炎、继发性咬合创伤、口臭。

5、辅助检查:x线片显示牙槽骨有水平型、垂直型或混合型吸收;血液学检查排除血液系统疾患。



二、城镇职工医保统筹范围


  2014年1月1日起,凡参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人员,将牙髓病、根尖周病、牙髓坏死;牙周炎;埋伏阻生牙拔除术等部分口腔疾病门诊费用纳入医保统筹支付范围。统筹定点医院为市口腔医院。

  此次纳入统筹的部分口腔疾病实行单病种控制、限额结算。在牙髓病、根尖周病——根管治疗术中总费用每人不超过680元,根尖周病总费用每人不超过660元。根尖周病治疗费用根据根管个数计算,第1个根管的费用不超过300元,每增加1个根管费用增加不超过120元,4个以上根管按4个分根管计算。在牙周炎——牙周基础治疗中,全口牙周基础治疗费用每人不超过650元。在埋伏阻生牙——拔除术中,拔除1颗埋伏牙费用不超过600元。

  参保人员患上述疾病门诊治疗的,在病种限额以内的部分按统筹政策规定的统筹基金支付比例报销,低于限额的按实际结算,超过限额的部分由病人自付。医院超过限额的结算病例数不得超过总数的10%,对结算量超过10%的例数费用统筹基金全部拒付。同时对上述两种或两种以上疾病的治疗,以其中一种疾病的治疗为主,另一种疾病治疗费用按该疾病治疗限额标准的50%比例支付。支付标准参照重症慢性病门诊治疗管理方法,将牙髓病、根尖周病,牙周炎,埋伏阻生牙等4类口腔疾病门诊治疗费用纳入统筹支付,不设起付线。支付比例为在职职工支付70%,退休人员支付75%。

  就医时,接诊医生明确判断病情后,由科主任复诊签署意见,符合收治条件的,由接诊医生报医院医保科审核备案,医保科核对参保人员身份无误后为其办理门诊治疗手续,根据参保患者实际疗效确定治疗终止时间。

  口腔疾病限额结算病种为:牙髓病、根尖周病、牙髓坏死;牙周炎;埋伏阻生牙拔除术;牙列缺损及全口牙列缺失。

  市卫生局已将部分口腔疾病门诊治疗费用纳入新农合补偿范围,目前已有多人受益。

  我市将部分口腔疾病纳入新农合补偿范围,是根据市第九届人民代表大会第四次会议代表提出的“关于将部分口腔疾病治疗纳入新农合及基本医保范围的建议”。医院以牙病防治中心为主体,联合其他相关单位对宝丰县、郏县、叶县的270户家庭开展口腔健康状况基线调查,调查内容包括:口腔健康普查、口腔健康知识问卷、口腔疾病发病率等多项口腔情况。从而详细掌握了我市口腔疾病发病及分布情况,给卫生局提供了真实有效的调查数据报告,市卫生局根据我市的口腔发病情况,在今年的9月1日,将4类口腔疾病门诊治疗费用纳入新农合大病统筹基金补偿范围。这在全省范围内尚属首次,同时也给全市的口腔疾病患者带来了福音。

  此次纳入新农合的口腔疾病种类为全口牙缺失修复术;牙髓病、根尖周病;埋伏阻生牙拔除术;牙周炎--牙周基础治疗术。口腔疾病门诊治疗费用实行单病种限价管理。具体标准为:全口牙修复术市级不超过900元,县级不超过700元。牙髓病、根尖周病、死髓牙保护术的根治治疗费用市级不超过660元/牙,县级不超过450元/牙。死髓牙保护术市级费用不超过680元/牙,县级不超过550元/牙。在埋伏阻生牙拔除术中,拔除一颗埋伏牙市级不超过600元,县级不超过370元。在牙周炎--牙周基础治疗术中,全口牙周基础治疗市级不超过650元,县级不超过550元。参照河南省慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿标准,符合收治指征的全口牙缺失,牙髓病、根尖周病、死髓牙,牙周炎,埋伏阻生牙等4类口腔疾病门诊治疗费用不设起付线,单病种限价内的治疗费用按不低于70%的比例补偿。

  当我市将牙髓病、根尖周病、死髓牙保护术、埋伏阻生牙拔除术、牙周炎及60岁以上的全口缺失修复术等口腔疾病纳入医保及新农合门诊报销范围后,为让市民得到更大实惠,市口腔医院作为我市部分口腔疾病唯一医保定点医院及市唯一一所政府举办的公益性口腔专科医院,在此基础上,又针对参合患者推出全口缺失修复优惠活动:治疗费用除新农合补偿70%外,60岁以上老人再优惠10%,70岁以上老人再优惠20%,80岁以上老人再优惠30%。











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